Псевдокиста поджелудочной железы разорвана из-за острого внутрицистозного кровоизлияния

  1. Аннотация Разрыв псевдокисты поджелудочной железы является одним из редких осложнений и обычно приводит...
  2. История болезни
  3. Рисунок 1.
  4. Рис. 2.
  5. Рис. 3.
  6. обсуждение
  7. Заявление об этике
  8. Раскрытие информации
  9. Рекомендации
  10. Детали статьи / публикации
  11. Лицензия на открытый доступ / дозировка лекарств / отказ от ответственности

Аннотация

Разрыв псевдокисты поджелудочной железы является одним из редких осложнений и обычно приводит к высокой смертности. Настоящим случаем был разрыв псевдокисты поджелудочной железы, который можно лечить хирургическим вмешательством. У 74-летнего мужчины появились боли в животе, рвота и диарея, и ему поставили диагноз холецистит и пневмония. Через три дня произошел острый панкреатит, и компьютерная томография (КТ) показала небольшое кровоизлияние в кисту хвоста поджелудочной железы. Еще через 10 дней КТ показала, что киста поджелудочной железы разорвана из-за внутрицистного кровоизлияния. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выявила утечку контрастного вещества из кисты хвоста поджелудочной железы в закрытую брюшную полость. Боль в левом подреберье усиливалась, и КТ показала, что разрыв кисты хвоста поджелудочной железы в брюшную полость увеличился через 10 дней. КТ показала также две опухоли левой почки. Поэтому мы выполнили дистальную панкреатэктомию с сопутствующей резекцией поперечной ободочной кишки и левой почки. Мы гистопатологически диагностировали разрыв псевдокисты поджелудочной железы из-за внутрицистного кровоизлияния и почечно-клеточного рака. Несмотря на послеоперационную паралитическую кишечную непроходимость и сбор жидкости в культи поджелудочной железы, они улучшились благодаря консервативному лечению, и он мог быть выписан на 29 день после операции. Он достиг безрецидивной выживаемости в течение 6 месяцев после операции. Смертность от разрыва поджелудочной железы очень велика, если некоторые эффективные медицинские вмешательства не могут быть выполнены. Необходимо планировать соответствующую стратегию лечения в зависимости от каждого пациента.

© 2017 Автор (ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Вступление

Псевдокиста поджелудочной железы может возникать после острого панкреатита, хронического панкреатита или вторичной по отношению к травме поджелудочной железы [ 1 ]. Гистопатологически псевдокиста представлена ​​как кистозная полость, связанная с поджелудочной железой воспалительной тканью, а стенка псевдокисты поджелудочной железы лишена эпителиальной оболочки. Кроме того, киста содержит панкреатический сок или богатую амилазой жидкость [ 2 ]. В редких случаях он проявлял летальный исход из-за прогрессирования псевдокисты поджелудочной железы вследствие инфекции, внутрицистного кровоизлияния или свободного разрыва в брюшную полость. Частота возникновения осложнений кровоизлияния составляла только 5% от псевдокист поджелудочной железы, но смертность была более 40% [ 1 , 3 ]. Поэтому необходимо понять клиническое состояние осложнения и обеспечить соответствующее лечение. В случае разрыва поджелудочной железы поджелудочной железы следует лечить не только кровотечение, но также инфекцию и вторичные повреждения из-за внутрибрюшинного воздействия сока поджелудочной железы. Поскольку уровень консервативного медицинского лечения особенно низок, необходимо хирургическое, радиологическое или эндоскопическое вмешательство [ 4 , 5 ].

Мы сообщаем о редком случае разрыва псевдокисты поджелудочной железы из-за внутрицистного кровоизлияния, которое может быть спасено хирургическим вмешательством и одновременно резекцией почечно-клеточного рака.

История болезни

74-летний мужчина с болью в животе, рвотой и диареей был помещен в ближайшую больницу. Он не пил алкоголь регулярно. При физикальном осмотре его правая подреберная боль была слегка болезненной. Лабораторные данные показали желтуху, высокую воспалительную реакцию и почечную дисфункцию: количество лейкоцитов 6 360 / мкл, С-реактивный белок 13,51 мг / дл, аспартатаминотрансфераза 78 МЕ / л, аланинаминотрансфераза 211 МЕ / л, щелочная фосфатаза 358 МЕ / л. γ-глутамилтранспептидаза 440 МЕ / л, общий билирубин 4,7 мг / дл, сывороточная амилаза 54 мг / дл, азот мочевины крови 45,1 мг / дл, креатинин 2,58 мг / дл. Результаты компьютерной томографии (КТ) по поводу отека желчного пузыря и двусторонней легочной инфильтративной тени могут привести к диагностике острого холецистита и пневмонии. Три дня спустя уровни сывороточной и мочевой амилазы были повышены (сывороточная амилаза 407 мг / дл и мочевая амилаза 2,592 мг / дл). В то время компьютерная томография показала область высокой плотности в кисте хвоста поджелудочной железы (рис. 1 а), которое считалось легким внутрициситным кровоизлиянием. Еще через 10 дней он пожаловался на боль в левом подреберье. Потому что КТ показала разрыв кисты поджелудочной железы с внутрицистным кровоизлиянием (рис. 1 б) он был переведен в нашу больницу на следующий день. Первая КТ в нашей больнице показала, что величина внутрицизитного кровотечения была стабильной (рис. 1 с). У нас была политика провести тщательное обследование, потому что не было ухудшения анемии и серьезного падения артериального давления. Эндоскопическая ретроградная панкреатография показала кистозное поражение с дефектом внутреннего наполнения, соединяющим главный проток поджелудочной железы. Кроме того, произошла утечка контрастного вещества из кистозного очага в брюшную полость (рис. 1 г). Затем в главный проток поджелудочной железы помещали эндоскопическую назопанкреатическую дренажную трубку (ЭНПД) с диагнозом разрыва кисты поджелудочной железы из-за внутрицистного кровоизлияния. Сок поджелудочной железы от ENPD был кровянистым, и цитологическое обнаружение сока поджелудочной железы от ENPD не выявило признаков злокачественности.

Рисунок 1.

Предоперационная компьютерная томография брюшной полости (КТ) ( a – f ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ( g ). a Легкая гематома видна в кисте хвоста поджелудочной железы (круг). b Разрыв хвостовой кисты поджелудочной железы с внутрицистным кровоизлиянием (белая стрелка) наблюдается в предыдущей больнице. c Разрыв хвостовой кисты поджелудочной железы с внутрицистным кровоизлиянием (белая стрелка) на первой КТ в нашей больнице стабилен. d Разрыв кисты хвоста поджелудочной железы в брюшную полость с внутрицистозным кровоизлиянием расширен. е , е Видны две опухоли в левой почке (белая стрелка). g Видна киста хвоста поджелудочной железы с дефектом внутреннего наполнения (черная стрелка). Утечка кисты хвоста поджелудочной железы (черная стрелка). Эндоскопическая назопанкреатическая дренажная трубка помещается в главный проток поджелудочной железы.

Эндоскопическая назопанкреатическая дренажная трубка помещается в главный проток поджелудочной железы

Через десять дней после введения трубки ENPD его боль в левой подреберной области усилилась. В то время КТ показала увеличение размера сбора жидкости помимо кистозного поражения (рис. 1 г). Кроме того, КТ показала две опухоли левой почки (рис. 1 е, е). Наконец, ему был поставлен диагноз: разрыв кисты поджелудочной железы с левосторонней почечно-клеточной карциномой, и он перенес дистальную панкреатэктомию и левую нефрэктомию. При операции из-за массы, образованной поперечной мезоколоной и хвостовой гематомой поджелудочной железы, поперечная ободочная кишка была удалена вместе. Кровопотеря составляла 200 г, и нам не требовалось периоперационного переливания крови. В послеоперационном периоде паралитическая кишечная непроходимость затягивала начало диеты. В культи поджелудочной железы происходил сбор жидкости, но из-за отсутствия инфекции он улучшился благодаря консервативному лечению. Он мог быть выписан на 29 день после операции.

Образец, который был удален в блоке с окружающими тканями, представлял собой кистозную дегенерацию хвоста поджелудочной железы с внутрицистной гематомой, окруженной другими кистами поджелудочной железы без кровоизлияния (рис. 2 ). Гистопатологическое исследование выявило наросты веретенообразной формы фибробласта с коллагеновыми волокнами вокруг гематомы и отсутствием эпителиального компонента в стенке стенки кисты поджелудочной железы (рис. 3 а, б). Затем мы диагностировали поражение как разрыв псевдокисты поджелудочной железы при внутрикостном кровоизлиянии. Опухоли левой почки размером 1,8 и 1,5 см при каждом максимальном диаметре были диагностированы как почечно-клеточная карцинома, потому что они были иммуногистологически положительными для CD10 и CAM5.2 и отрицательными для виментина (рис. 3 с-е). Финальная патологическая стадия была I стадией согласно классификации злокачественных опухолей TNM.

Рис. 2.

Макроскопические особенности резецированного образца. Резецированный образец представлял собой кистозную дегенерацию в хвосте поджелудочной железы с внутрицистным кровоизлиянием и гематомой, окружающей кисту поджелудочной железы. Гематома прилипла к поперечному мезоколону.

Гематома прилипла к поперечному мезоколону

Рис. 3.

Результаты гистопатологического исследования ( a , b : поджелудочная железа, c – f : почка). окрашивание гематоксилин-эозином (HE) показало нарастание фибробласта веретенообразной формы с коллагеновыми волокнами вокруг гематомы. × 40. b Окрашивание по методу Эластика-Массона-Голднера не выявило эпителиального компонента в стенке кисты поджелудочной железы. × 40. c Диспластические клетки с гранулированной обильной цитоплазмой, большим нерегулярным ядром и большим ядрышком росли в альвеолярной конфигурации. ОН. × 400. d – f Опухолевые клетки иммуногистологически положительны для CAM5.2 ( d ) и CD10 ( e ) и отрицательны для виментина ( f ). с – е × 400. f × 100.

f × 100

обсуждение

Псевдокиста поджелудочной железы часто возникает после острого панкреатита и хронического панкреатита и связана с употреблением алкоголя. Частота возникновения псевдокисты поджелудочной железы у пациентов с безалкогольным употреблением алкоголя низкая (5,2%) [ 6 ]. При остром панкреатите развитие псевдокист является результатом накопления богатой ферментами жидкости и продуктов саморазложения, а также неспособности ресорбировать эти накопления. При хроническом панкреатите образование псевдокист следует за внутрипротоковым высоким давлением и разрушением разветвленных протоков поджелудочной железы из-за закупорки протоков поджелудочной железы [ 7 ]. Но приблизительно 40% псевдокист поджелудочной железы самопроизвольно улучшаются при консервативном лечении, если можно контролировать наличие симптомов [ 8 ]. Хотя разрыв псевдокисты в брюшной полости происходит редко, он часто приводит пациентов к летальному состоянию. Причины разрыва псевдокисты поджелудочной железы могут включать травму живота, панкреатит, инфекцию, внутрицистное кровоизлияние и диагностическую пункцию кисты. Частота внутрицистных кровоизлияний является одним из серьезных осложнений и, как сообщается, составляет 6–10% [ 9 ].

Было предложено три типа механизма кровотечения и разрыва псевдокисты поджелудочной железы [ 9 - 11 ]. Во-первых, сильное воспаление и активированные литические ферменты могут вызывать постепенное усвоение эластичного компонента стенки сосуда с последующей эрозией и разрушением. Во-вторых, псевдокисты могут вызывать эрозию сосудов вследствие постоянного сжатия, ишемии и электролитического действия ферментативного контакта. В-третьих, воспалительный процесс и псевдокиста могут вызывать сдавление или тромбоз в воротной и селезеночной венах, что приводит к локальной портальной гипертензии. Прогрессивные модели подразделяются на три типа; только внутрицистное кровоизлияние, кровотечение в желудочно-кишечный тракт и расширение в брюшную полость. Внутрибрюшинное кровотечение из разорванной псевдокисты поджелудочной железы было связано с чрезвычайно высокой смертностью (35,3%) [ 12 ]. Контрастно-усиленная КТ является эффективным и удобным обследованием для диагностики кровотечений из поджелудочной железы. В нашем случае КТ в предыдущей больнице показала кровоизлияние в псевдокисту поджелудочной железы после острого панкреатита (рис. 1 а). Ожидалось, что причиной внутрицистного кровоизлияния является эрозия и разрушение поверхностных сосудов в стенке псевдокисты в результате острого панкреатита. Кроме того, слабость стенки псевдокисты с внутрицистным кровоизлиянием приводила к разрыву поджелудочной железы и внутрибрюшинному кровотечению. Хотя в псевдокисте поджелудочной железы содержался выпот крови, мы не могли определить точки кровотечения в псевдокисте поджелудочной железы гистопатологически.

Пациентов с разорванной псевдокистой поджелудочной железы лечили панкреатэктомией, анастомозом пищеварительного тракта поджелудочной железы и чрескожным дренированием. Внутрибрюшинное кровотечение, вызванное разрывом псевдокисты поджелудочной железы вследствие внутрицистного кровоизлияния из стенки псевдокисты, было зарегистрировано в 8 случаях [ 12 , 13 ]. Два пациента, получавшие консервативное лечение, все умерли, в то время как 5 (83,3%) из 6 пациентов, перенесших операцию, могли спасти жизнь. Обычно требуется хирургическое вмешательство не только для контроля кровотечения, но и для вторичного повреждения из-за воздействия сока поджелудочной железы в брюшную полость и инфекции гематомы. С другой стороны, хотя многие хирургические процедуры, включая исследовательскую лапаротомию, были выполнены для разорванной псевдокисты поджелудочной железы, они не всегда были лучшей стратегией. Недавнее развитие интервенционной радиологии с металлической катушкой привело к хорошему контролю кровоизлияния из артерии. В частности, ангиографическая эмболизация доступна в случае формирования псевдоаневризмы. В случае геморрагического шока, если гемостаз достигается путем транскатетерной артериальной эмболизации до оперативного вмешательства, операция может быть выполнена более безопасно. Кроме того, ангиография также играет важную роль в правильной локализации кровотечения и идентификации любой необычной артериальной анатомии [ 9 ]. Но экстренная операция часто должна выполняться в соответствии с гемодинамической нестабильностью пациента. Хотя в этом случае мы провели эндоскопический дренаж поджелудочной железы через ампулу Ватера, эффект дренажа был слабым. Поскольку гематома в брюшной полости увеличилась за короткий промежуток времени, мы выбрали хирургическое вмешательство, включая дистальную панкреатэктомию в сочетании с левой нефрэктомией в этом зарегистрированном случае. Причина, по которой левая нефрэктомия была выполнена одновременно с хвостом поджелудочной железы, заключалась в том, что адгезия после панкреатэктомии могла затруднить нефрэктомию.

В заключение, смертность от разрыва псевдокисты поджелудочной железы очень высока, если какое-либо медицинское вмешательство не выполняется. Будет необходимо спланировать соответствующую стратегию лечения в зависимости от каждого пациента.

Заявление об этике

Авторы не имеют этических конфликтов раскрывать.

Раскрытие информации

Авторы не имеют финансирования или конфликта интересов, чтобы раскрыть.

Рекомендации

  1. Garcea G, Krebs M, Lloyd T, Blanchard K, Dennison AR, Berry D: Кровотечение из-под псевдокист поджелудочной железы, проявляющееся как кровоизлияние в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Asian J Surg 2004; 27: 137–140.
  2. Andrén-Sandberg A, Dervenis C: псевдокисты поджелудочной железы в 21 веке. Часть I: классификация, патофизиология, анатомические соображения и лечение. JOP 2004; 5: 8–24.
  3. Andrén-Sandberg A, Dervenis C: псевдокисты поджелудочной железы в 21 веке. Часть II: естествознание. JOP 2004; 5: 64–70.
  4. Sekino S, Kokubo K, Sakamoto K: случай разрыва псевдокисты поджелудочной железы с экстренной хирургической операцией. J Jpn Surg Assoc 2009; 70: 2481–2485.
  5. Танака С., Исихара К., Накамура Ю., Курасима Ю., Оно К., Тнака С., Вакаса К., Ямамото Т.: Случай резекции псевдокисты поджелудочной железы с разрывом во время госпитализации. JJCS 2011; 36: 79–84.
  6. Хабаши С., Драганов П. В.: Псевдокиста поджелудочной железы. World J Gastroenterol 2009; 15: 38–47.
  7. Ким Х.К., Ян Д.М., Ким Г.Дж., Ли Д.Х., Ко Й.Т., Лим Дж.В.: Появление компьютерной томографии различных осложнений, связанных с псевдокистами поджелудочной железы. Acta Radiol 2008; 7: 727–734.
  8. Черуву С.В., Кларк М.Г., Прентис М., Эйр-Брук И.А. Консервативное лечение как вариант лечения псевдокисты поджелудочной железы. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 313–316.
  9. Ураками А, Цунода Т, Кумозо Т, Такео Т, Ямашита К, Имаи Х: Разрыв кровоточащей псевдокисты поджелудочной железы в желудке. J Гепатобилиарный Pancreat Surg 2002; 9: 383–385.
  10. Flati G, Salvatori F, Porowska B, Talarico C, Flati D, Proposito D, Talarico E, Carboni M: тяжелые геморрагические осложнения при панкреатите. Ann Ital Chir 1995; 66: 233–237.
  11. Fujii T, Taya N, Matsumoto A, Nishimura K, Takahashi A, Obara T, Namiki M, Suzuki T: описание случая псевдокист поджелудочной железы, осложненных внутрибрюшинным кровоизлиянием. Гастроэнтерол Эндоск 1992; 34: 1364–1371.
  12. Сугимото С., Мураками М., Ота Т., Ичихара С., Найто М., Шимицу Н.: Случай внутрибрюшинного кровоизлияния из-за разрыва псевдокисты поджелудочной железы. J Jpn Surg Assoc 2005; 66: 3053–3057.
  13. Yamamoto Y, Takahashi H, Osawa H, Sakata I: Разорванная псевдокиста поджелудочной железы с внутрибрюшинным кровоизлиянием. J Abdom Emerg Med 2006; 26: 687–690.

Контакты автора

Кунишиге Окамура, MD

Отделение хирургии

Национальная больница организации Хакодате Больница

18-16, Кавахара-чо, Хакодате 041-8512 (Япония)

Электронная почта [email protected]

Детали статьи / публикации

Получено: 22 сентября 2017 г.
Принято: 3 ноября 2017 г.
Опубликовано на сайте: 1 декабря 2017 г.
Дата выхода выпуска: сентябрь - декабрь

Количество печатных страниц: 8
Количество цифр: 3
Количество столов: 0


eISSN: 1662-0631 (Онлайн)

Для дополнительной информации: https://www.karger.com/CRG

Лицензия на открытый доступ / дозировка лекарств / отказ от ответственности

Эта статья лицензирована в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Использование и распространение в коммерческих целях требует письменного разрешения. Дозировка лекарств. Авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения того, чтобы выбор лекарств и дозировка, изложенные в этом тексте, соответствовали текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Однако, учитывая текущие исследования, изменения в правительственных постановлениях и постоянный поток информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на наркотики, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковку для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также на наличие дополнительных предупреждений и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и / или редко используемым лекарством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и авторам, а не издателям и редакторам. Появление рекламных объявлений и / или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (ы) не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Реклама