Геморрой и варикозное расширение вен. Рекомендации и обзорные статьи. Хирургия. Медицинская практика для врачей

  1. Анатомия, определения и классификации
  2. Этиопатогенез геморроидальной болезни
  3. Диагностика и дифференциальная диагностика
  4. Консервативное лечение
  5. Хирургическое лечение

Сокращения: ЧХ - геморрой

Если у вас геморрой , вы далеко не одиноки - на самом деле, вы должны знать что-то в истории!

Информационный Центр Геморрой. Пищеварительное здоровье http://www.hemorrhoidinformationcenter.com

Анатомия, определения и классификации

Геморрой происходит от греческих слов: гема - кровь и гной - поток. Вероятно, он был первым, кто использовал его в описании Гиппократа ( «Corpus Hippocraticum» ) в 460 г. до н.э. Интригующее слово, известное на протяжении тысячелетий на разных языках ( emerods, `ophalim, techorim ). 1.2 Это означает анатомическую структуру, атавистичную для человека и существенную для выживания животных, поскольку, дополняя аппарат сфинктера, она предотвращает неконтролируемое выделение газов ( и оставляет следы обоняния - прим . Ред. ). Это подслизистое артериовенозное сплетение, называемое внутренним ректальным сплетением, образованное концевыми ветвями верхней ректальной артерии; сплетение соединено с внешним сплетением, расположенным между внутренним и внешним сфинктером заднего прохода и сообщается с веной подкожных венозных сосудов (анальное ректальное сплетение) в непосредственной близости от анальной трещины (рис. 1). 3,4

Рис Рис. 1. Внутреннее, наружное и ректальное анальное сплетение. Связь между внутренним и подкожным сплетением объясняет склонность к тромбозам при геморрое в течении ЧГ.

Геморрой, обычно называемый геморрой, есть у каждого человека. По своему физиологическому положению они находятся над зубчатой ​​линией, а их размер и расположение по отношению к зубчатой ​​линии и анальному каналу являются основой классификации, разработанной Голигером (рис. 2). 5

Рис
Рис. 2. Геморрой различной степени: А - геморрой 1-й степени виден только в аноскопе; не выходи из анального канала. Б - геморрой 2-й степени сохраняется в анальном канале; виден в аноскопе. С - геморрой третьей степени, видимый при нагрузке на наружную часть заднего прохода; возможно ручное удаление после дефекации. D - геморрой IV степени, не достоверен; они остаются постоянно вне анального канала.

Эта классификация действует с 1950-х годов и до сих пор действует, но, помимо выпадения, она не учитывает другие симптомы, связанные с наличием геморроя. В 1985 году Банов расширил классификацию Голигера по кровотечению первой степени (остальная часть не изменилась). 6 С другой стороны, классификация по Мюллеру-Лобеку делит степень IV на IVa (с острым тромбозом) и IVb (с хроническим фиброзом). 7 В англоязычной литературе симптоматический геморрой определяется с использованием концепции геморроидальной болезни , и использование польского эквивалента «геморроидальной болезни» (ChH) также оправдано и принято. 7 В дальнейшей части этой статьи термин и сокращение ChH будут служить для определения симптомов, возникающих в результате наличия геморроя. Классификация Golighera не включает патологические изменения в подкожном ректальном сплетении, также называемые геморрой. Они покрыты хорошо дренированным эпителием и могут быть источником острой внезапной боли, вызванной экстравазацией и подкожным тромбом (рис. 3).

Рис
Рис. 3. Геморрой, осложненный тромбозом в подкожном переплетении

Этиопатогенез геморроидальной болезни

Тяжесть и характер симптомов ЧГ являются результатом сосуществования нескольких факторов. Это происходит из специфической анатомической системы анального канала, составляющей барьерное устройство, отвечающее за контроль дефекации, из которого артериальное сплетение снабжается артериальной кровью до концевых ветвей верхней ректальной артерии, достигая подслизистого слоя и нанося удар внутреннему анальному сфинктеру обычно в 3:00, 7:00 и 11:00 Am. (в положении пациента в положении для литотомии, то есть на спине). В более поздних исследованиях, проведенных Томсоном, было установлено, что это место встречается не чаще, чем в 20-25% случаев. Эти ветви несут артериальную кровь к сплетению, описанному Стельзнером как corpus cavernosum recti (кавернозное тело прямой кишки, рис. 4). 8

Рис
Рис. 4. Кавернозное тело прямой кишки. Последние ветви ректальной артерии ведут кровь, не опосредуя капилляры в пазухи, которые истощают артериальную кровь в ректальные вены.

Он имеет характерную структуру, потому что у него нет типичных капилляров, а концевые артерии через пазухи проходят непосредственно в венозные сосуды. У человека кровоточащая кавернозная кишка ответственна за 15-20% давления покоя в анальном канале. 8-10 Между мышечным слоем внутреннего и наружного анального сфинктера находится гладкомышечный слой с удлиненной системой, из которой мышечные волокна распространяются на подслизистую оболочку ( musculus submucosus ani ), описанную Kohlrausch и Treiza в конце 19-го века. Эти волокна прокалывают мышцу внутреннего сфинктера, образуя строму для кавернозного тела прямой кишки. Циркулярные гладкомышечные волокна удерживают их физиологически выше зубчатой ​​линии (рис. 5).

Рис Рис. 5. Комплекс анальных сфинктеров с колющими волокнами, формирующими мышечную подслизистую оболочку или составляющими мышечную часть гиподенического геморрагического аппарата

Corpus cavernosum recti окружен волокнами коллагена и эластина, которые позволяют повторять сплетение после цистэктомии. Структура эластина и коллагена - начиная с третьего десятилетия жизни - подвергается физиологическому старению. Заполнение кавернозного тела прямой кишки и его положение по отношению к зубчатой ​​линии также зависит от активности мышц сфинктера, как внутренней, так и внешней, а также от леватора и изменений в ответ на их сокращение или расслабление, которые в свою очередь контролируются ректальным рефлексом. ректально- анальный рефлекс, контролируемый центральной нервной системой. Этот комплекс мышечно-спинномозгового комплекса позволяет должным образом контролировать дефекацию; В просторечии это называется геморроидальные узелки, геморрой или неправильно внутренние варикозные вены. 12,13
Эти несколько анатомических деталей обращают внимание на сложность структур, отвечающих за физиологическую функцию анального канала, и послужат основой для следующих теорий патогенеза ChH:

1. Сосудистая теория. В допплеровских исследованиях Aigner и др. Показали значительно больший диаметр верхней анатомии верхней ректальной артерии у пациентов с ЧГ по сравнению со здоровыми добровольцами. Позднее тот же автор, основываясь на результатах исследований с использованием электронного микроскопа, описал структуру кавернозного тела прямой кишки: это сосуды, связанные сфинктероподобными сужениями, реагирующие на различные раздражители, которые облегчают или препятствуют притоку и оттоку крови. В то же время автор утверждает, что приток пациентов с ХГН значительно выше, чем в контрольной группе. Следовательно, сосудистая теория видит причины CHH не только в недостаточности сосудистой стенки, но, прежде всего, в нарушениях координации притока и оттока в пределах пещеристого тела . 9-11

2. Нарушение структуры коллагена и эластина. С возрастом коллаген «стареет». Соотношение коллагена I типа к коллагену III типа изменяется, эластиновые волокна исчезают. Соотношение коллагена I типа к III типу при течении ЧГ составляет 2, в контрольной группе - 4,6 (с. 13,14

3. Чрезмерная активность анальных сфинктеров. У пациентов с CHH было обнаружено значительно более высокое давление в покое, создаваемое внутренней мышцей сфинктера. Однако неясно, является ли это причиной или следствием ЧГ. Как уже упоминалось, существуют физиологические основания полагать, что чрезмерное напряжение мышц внутреннего анального сфинктера препятствует оттоку крови из кавернозного тела. 15 Это часто является результатом сосуществования анальной трещины или трудного акта дефекации из-за нарушения координации прямой кишки (заболевания нервной системы, психические заболевания, диабет).

4. Механические факторы. Беременность или мелкие опухоли таза механически блокируют отток из венозных геморроидальных сосудов путем давления на подвздошные сосуды. Более половины женщин страдают от CHH во время беременности.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Наиболее распространенные симптомы ЧГ:

  • выпадающие кровоточащие узелки
  • кровотечение из заднего прохода
  • дискомфорт
  • чесотка
  • жжение вокруг ануса.

Нередко первые симптомы связаны с такими осложнениями, как:

  • тромбоз в заключенных геморрагических узлах
  • тромбоз ректального сплетения в варикозных венах прямой кишки (см. рис. 6).

Рис
Рис. 6. Гольфист III геморрой. Они требуют ручного удаления после дефекации.

Диагностический процесс у пациента с симптомами, которые могут соответствовать ЧХ, обычно далек от оптимального. Это связано с неудобством для пациента, но также часто с невнимательностью врача при первом контакте с пациентом. Исходя из моей собственной практики, а также основываясь на сообщениях из литературы, я пришел к выводу, что более 50% пациентов с ректальным кровотечением перед посещением специализированного кабинета проходят лечение иногда несколько десятков месяцев без ректального обследования , не говоря уже о проктологическом обследовании. Это означает реальный риск не распознать рак прямой кишки или воспаление (болезнь Крона, язвенный колит) или осуществлять неадекватное лечение в отношении тяжести и состояния местного геморроя.
Диагностика ХГЧ, определение ее тяжести и принятие решения о способе лечения могут проводиться после завершения полного проктологического обследования с аноректоскопией. Колоноскопия необходима в обоснованных случаях. Проведение лечения пациента с ректальным кровотечением без проктологического осмотра должно рассматриваться как ошибка в медицинской профессии.

Консервативное лечение

Консервативное лечение позволяет уменьшить симптомы I степени ЧГ. Различные методы и лекарства в форме таблеток, мазей или суппозиториев известны на протяжении веков и даже тысячелетий. В 41 г. н.э. римский врач Диоскорид описал полезные эффекты алоэ вера у пациентов с геморроидальными заболеваниями. Живя в 130-200 годах нашей эры, Гален, медик Марка Аврелия, использовал алоэ вера и пиявки для лечения геморроя. Изменение привычек питания, гигиена и повышение физической активности снижают риск возникновения ЧГ. Уже в древнекитайской и японской медицине для уменьшения стресса сфинктера в случае геморроидальных недугов использовалась акупунктура или прижигание ( максимальное истощение ), то есть лечение термическим раздражителем. Как оказалось, его обоснование подтверждается результатами современных исследований Schafik et al., В которых описан рефлекс расслабления сфинктера после термического раздражителя ( рефлекс термофинктера ) ( может также объясняться роль так называемых забот в облегчении болезней этого отдела пищеварительного тракта - ред. ред. ). 16 Конечно, на начальном этапе стоит рекомендовать консервативное лечение, поскольку оно уменьшает зуд, жжение и иногда боль. Сообщения о флавоноидах по-прежнему противоречивы. Конечно, их можно рассматривать как дополнительную процедуру, потому что в контролируемых многоцентровых исследованиях было показано, что диосмин эффективен в уменьшении симптомов ЧГ. 17,18 Криотерапия, метод Баррона («ластики») или склеротерапия - это методы, используемые годами, направленные на разрушение геморроидальных узлов, без необходимости общей анестезии и пребывания в больнице. 7 Они охотно используются в частных проктологических отделениях. Они дают хорошие результаты во втором классе ЧХ, при условии, что качество исполнения является правильным. Каждый из них является пошаговой процедурой, потому что попытка обеспечить более одного геморроидального узелка за одну процедуру - это высокий риск болевых осложнений, кровотечения или тромбоза. Как оказалось, эти приемы были известны веками. Легенда гласит, что Святой Фиакр, покровитель садоводов и проктологов, страдающий от тяжелой работы из-за потери геморроя, пережил чудесное исцеление, садясь и молясь на холодном камне. 19 Четкое впечатление от Святого геморроя Fiakra остается на камне и сегодня, и современная версия лечения простуды - криотерапия - в настоящее время является методом, который может использоваться у пациентов с узелками II стадии (или в качестве вспомогательного лечения с использованием метода Баррона) или с небольшими остаточными или рецидивирующими выпуклостями, обработанными другими методами лечения. Криотерапия из-за риска осложнений, боли и стадии лечения не должна использоваться в качестве основного метода лечения. 7 Уже в 25 г. до н.э. Цельс выполнил «шишку» у пациента с геморроем, а в 5-10 г. н.э. византийские медики описали перевязку геморроидальной ножки, вызывающей ее ампутацию, метод, который в настоящее время обычно используется на второй стадии как перевязка кровоточащих узелков методом Бэррона. Некоторые люди иногда дополняют его криотерапией как частью своих собственных модификаций. Автор метода описал вторичные кровотечения после операции и теперь мы знаем, что они могут поражать до 5% пациентов. О'Хара и позже Рассел и Донахью сообщили о смертельных септических осложнениях после перевязки с использованием метода Баррона. 20 В 1994 г. Бат и др. Описали триаду симптомов, характерных для начинающейся флегмоны таза, как осложнение после процедуры Бэррона. 21 Эффективность метода зависит от стадии ЧХ и составляет 76% для II степени, 66% для III степени и не превышает 20% для IV степени. В III и IV классах иногда также II процедуры повторяются многократно с интервалом в 3-4 недели. Боль и дискомфорт, которые длятся до 7 дней после операции, затрагивают более 30% пациентов. Это результат того, что подвязки подвергаются ограниченному визуальному осмотру, обычно оставляя открытые артериальные сосуды. Создание подвязки рядом с зубчатой ​​линией приводит к боли; это не бездефектный метод. Интерес вызывает так называемая высокая перевязка с толстой полосой ( лигатура с высокой макро-резиновой полосой ) на 3-4 см выше зубчатой ​​линии. Способ позволяет безопасно «высосать» в 3 раза объем узелков с ограниченным риском болей после процедуры. Он используется в основном в 3-й степени в соответствии с классификацией Goligher (рис. 6). 22

Хирургическое лечение

Мы можем прочитать о хирургическом лечении геморроя, явно «оперативного», в контексте того периода в древнегреческом, уже цитируемой статье « Corpus Hippocraticum », и о методах, представленных ниже (англоязычный текст « О геморрое », сборник классической библиотеки Леба), можно считать оригинальным современные методы лечения. 24,25
Один из методов (план А в описании Гиппократа) - просто «выбрать полип» одним пальцем. Гиппократ советовал: «Поместив человека между двумя круглыми камнями, на колени, вы найдете возле молнии (заднего прохода), между ягодиц, сильно наполненных кровью изнутри. Если мыщелка (геморрой) мягкая, сломайте ее пальцем, и нет тем труднее снять шкуру с овцы. И делать это нужно без ведома пациента, когда он занят разговором ». Если удаления пальца недостаточно, план Б все еще горит! Гиппократ наставлял: «Когда пациента кладут на спину, поднесите« подушку »(геморрой) под застежку-молнию (сфинктер) пальцами, насколько это возможно, чтобы горящее железо сжигало их так, как если бы они находились на груде, пока они не высохнут. Вы без труда узнаете геморрой, потому что внутренняя часть темного кишечника окрашена в виноград. При применении железа голова и руки пациента не могут смешиваться, но он должен кричать, потому что это вызовет больший выступ прямой кишки. После выпекания отварить чечевицу и плевелы и используются в качестве пяти или шестидневного компресса ". Таким образом, план А теперь соответствует удалению геморроя классическим методом Миллигана и Моргана. В некоторых странах ЕС и в США этот метод лечения является предпочтительным на третьей и четвертой стадии ЦГГ. 26,27 У этого есть много вариантов, но фактически каждый хирург вводит свои собственные модификации в методику процедуры. Продолжаются дискуссии о том, представляет ли геморроидальное удаление подслизистого слоя меньший риск возникновения дискомфорта и риска недержания стула, или, если использовать технику Фергюсона ( с первоначальным сшиванием полости после удаления связей сплетения ), мы избежим сужения и дисфункции сфинктера. Осложнения после хирургического удаления геморроя случались и будут. В значительной степени зависит от опыта эксплуатации. Однако даже в контрольных центрах задержка мочи после операции затрагивает более 20% пациентов, послеоперационная боль может длиться даже около десятка дней у более половины пациентов, кровотечение - у 6%, анальный стеноз - у 1-3%. Риск рецидива составляет 20-30%. 28-29 Сексуальная дисфункция встречается у 40% женщин, перенесших геморроидальную операцию. 30 Определенной модификацией является процедура, описанная Бургардом, называемая аббревиатурой MISSH ( минимально-инвазивный subanodermale submuköse Hämorrhoidoplastie mit supraanalem Lifting ). 31 После перевязки сосудистой ножки с небольшим разрезом сосудистое сплетение удаляют подслизистой, разрез закрывают непрерывным швом. Авторы дают 99% удовлетворительных результатов при минимальных болях.
Прорывом в хирургической технике стало удаление геморроя, описанного Лонго, со слизистой оболочкой с использованием кругового степлера (метод Лонго или PPH [ процедура при пролапсе и геморрое )). 32 Однако, после изначально очень оптимистичных результатов, со временем в большинстве центров, особенно в США, к Лонго подошел с большим запасом. Это связано с послеоперационными осложнениями, как прямыми, так и отдаленными, у более чем 21% пациентов. У 5,1% пациентов после Лонго возникли послеоперационные осложнения, такие как тромбоз, сексуальная дисфункция, задержка мочи, кровотечение и недержание стула. Боль, требующая длительного фармакологического лечения, сохранялась еще на 3,7%. Также развились интраоперационные осложнения: кровотечение, расслоение анастомоза, технические проблемы, удаление всей толщины стенки прямой кишки и 0,2% - тяжелые послеоперационные осложнения в виде перфорации, окклюзии прямой кишки, забрюшинной гематомы и флегозы и гангренового кашля ( гангрена Фурнье ). 29,30,34 Нет сомнений в том, что метод Лонго, выполненный правильно у правильно квалифицированного пациента, является дорогой, но простой и минимально инвазивной процедурой. Это особенно полезно в случае геморроя четвертой степени в соответствии с классификацией Goligher, а также в случае выпадения слизистой прямой кишки, сосуществующего с геморроем. Условие, однако, должно следовать правилам методики процедуры. Швы, расположенные слишком близко к зубчатой ​​линии, вызывают боль, давление на стул и дискомфорт даже через несколько лет после процедуры. Efthimiadis и др. Описали «синдром Постаплера» более чем у 37% пациентов, проходящих курс лечения Лонго. 35 Простое нахождение скоб в прямой кишке рядом с зубчатой ​​линией вызывает сильное давление, ощущение неполного движения кишечника и присутствие инородного тела.

Современные малоинвазивные методы лечения геморроя

Реклама