Доктор мед. Славомир ТЕПЕРЬ

Районная железнодорожная больница в Катовице, офтальмологическое отделение

увеит

- текущие отчеты

Стандарты диагностики и лечения пациентов с увеитом

Знакомый британский офтальмолог привык говорить, что 95% пациентов, с которыми мы встречаемся в повседневной профессиональной жизни, не только не представляют никаких диагностических проблем, но это просто тривиально и скучно. Тем не менее, оставшиеся 5% компенсируют эту скуку, а иногда заставляют нас не знать, что делать, и мы вырываем волосы из головы. Как и в любом радикальном утверждении, здесь небольшое преувеличение. Но зерно истины, безусловно, также. И можно рискнуть заявить, что среди этих 5% не будет нехватки пациентов с увеитом .

По многим причинам большинство из нас не любят эту группу заболеваний. Одной из главных причин, безусловно, является тень сомнения, которая сопровождает нас как на этапе диагностики, так и в лечении. Прежде всего - правильный ли наш диагноз? Является ли воспаление зернистым или нет (дает ли это единственное минимально большое количество эндотелия право на грануляцию)? Влияет ли воспаление только на передний сегмент увеита или промежуточную часть (этот маленький беловатый шарик уже является снежным комом или нет отдельных воспалительных клеток в этой стекловидной плоти?) Разве мы не пропустили вторичные причины увеита? Был ли наш диагноз завершен? Мы перестарались с количеством тестов? И конечно - как вылечить, как долго, по какой дороге? Вы можете задать намного больше вопросов. Не существует однозначных поведенческих алгоритмов, потому что заболевание может быть нетипичным, этиология часто встречается редко или не признается, эффективность лечения и избежание побочных лекарственных реакций трудно согласовать. Это вся повседневная жизнь, с которой мы сталкиваемся. А также вызов.

Больше всего мне было приятно, когда два года назад я получил предложение принять участие в курсе Международной группы по изучению увеита. Каждые два года уникальный интенсивный еженедельный тренинг, проводимый выдающимися экспертами из Европы и США в сравнительно небольшой группе участников. Продолжая интересоваться этой темой, я использовал грант SOE, чтобы пройти стажировку в центре, из которого приезжает организатор курса - проф. Манфред Цирхут. Офтальмологическая клиника Тюбингенского университета, вероятно, больше известна имплантациями сетчатки, но также является уникальным центром лечения воспалительных процессов в хориоидее, где встречаются пациенты со всей Германии и не только.

Во время моего пребывания у наших западных соседей у ​​меня было несколько идей, которыми я хотел бы поделиться.

туберкулез

На вопрос о самой распространенной причине увеита мы получаем совершенно разные ответы, в зависимости от географического района нашего собеседника. На этом курсе коллеги из Африки разделили на тех, кто ставит проказу, и тех, у кого туберкулез, на первое место (и один подчеркнул важность онхоцероза ). Кроме того, болезнь Бехчета и болезнь Вогта-Коянаги-Харады - кое-где, настолько обычное явление, почти не встречаются у нас, что, вероятно, изменится с ростом иммиграции.

Туберкулез все еще является очень распространенным заболеванием в Европе. Недавние проблемы с доступом к основному лекарству, которое мы используем в борьбе с болезнями - изониазиду , осознали, что масштабы проблемы больше, чем мы думаем. Кроме того, существующие схемы лечения четырьмя лекарственными препаратами трудны для пациента из-за их сложности и побочных эффектов, особенно гепатотоксичности . Кроме того, мы наблюдаем растущую устойчивость бактерий. Если мы добавим к этому значительное увеличение движения населения, мы можем ожидать более высокую заболеваемость.

Для офтальмолога основная трудность состоит в том, чтобы выбрать метод диагностики, когда он подозревает заболевание, на основании интервью или биомикроскопического обследования . Обнаружение микобактерий в биологическом материале подвержено высокому риску ложноотрицательных результатов. Как правило, у больных туберкулезным хориоидитом мы имеем дело с недорогими препаратами, потому что даже в мокроте на этом этапе микобактерии часто не обнаруживаются. Часто это пациенты с вывихом и, казалось бы, излеченным туберкулезом легких в анамнезе, и только старые специфические изменения в легких напоминают историю болезни. Даже молекулярная диагностика (ПЦР) тогда неэффективна.

В дополнение к туберкулезным рентгеновским снимкам мы регулярно проводим тестирование на туберкулез при подозрении на туберкулез . Однако, если мы будем лечить пациентов на его основе, вскоре не будет лекарств - ложно-положительные или просто неопределенные результаты - это житейский хлеб fozzjatrów. Тем более, что для многих из нас вакцинация вакциной БЦЖ достаточна для того, чтобы результаты теста были положительными. Следует помнить, что мы подвергаем пациента длительному, а иногда и небезопасному лечению. Туберкулез глаза следует рассматривать как поражение центральной нервной системы, когда необходимость применения лекарств длится 12 месяцев.

Поэтому в течение нескольких лет в более богатых странах тест на туберкулин постепенно отменялся в пользу других косвенных признаков инфекции. Необходимость поиска альтернативных методов также вызвала появление на рынке новых иммунодепрессантов. Ингибиторы TNF уже продемонстрировали большой потенциал в клинических испытаниях не только в лечении ревматических заболеваний, но также в развитии трудно контролируемого диссеминированного туберкулеза. Было понято, что в скрытом состоянии микобактерии существуют во многих человеческих организмах - намного больше, чем считалось ранее.

Золотой стандарт в более богатых странах - наблюдение за лимфоцитами как группой иммунных клеток, наиболее вовлеченных в борьбу с болезнью. Наиболее часто выполняемый тест (Quantiferon TB Gold) включает инкубацию Т-лимфоцитов (кровь пациента) с микобактериальными антигенами и измерение количества выделяемого ими гамма-интерферона. В этом случае вы можете получить результаты, которые с высокой чувствительностью и специфичностью (намного больше, чем тест на туберкулин) свидетельствуют об активном заболевании. До недавнего времени исследование было едва доступно в Польше. Их выполнял исключительно Институт туберкулеза и болезней легких в Варшаве. К сожалению, курьерская доставка не была вариантом - ограничением исследования является необходимость быстрой доставки крови в лабораторию. Для поддержания жизнедеятельности лимфоцитов это время не может превышать 12 часов. Поэтому мы направили пациентов к южной границе, доступность в Чехии отличная. Сегодня многие польские лаборатории также представляют Quantiferon в своем предложении. Работы, которые были представлены на ARVO в 2009 году, были определены, среди прочего, контрольное значение , которое, несомненно, было связано с активным туберкулезом - то есть 2 МЕ / мл. Это более высокое значение, чем говорит производитель, поэтому мы должны требовать количественных результатов.

Наконец, стоит напомнить, что в настоящее время наиболее частой причиной реактивации латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis является вирус ВИЧ (это еще одна ситуация, когда туберкулиновый тест бесполезен, но QuantiFERON также может снизить доверие). Поэтому, когда мы подтверждаем туберкулез, мы должны сделать дополнительное обследование.

Рис. Отек желтого пятна при воспалении промежуточной части увеа, устойчивый к лечению стероидами и ацетазоламидом (сечение A - OCT, B - изображение SLO глазного дна, NIdek RS-3000). Возможно, это скоро станет показанием для терапии альфа-интерфероном.

саркоидоз

Саркоидоз не такая редкая болезнь, как думают многие из нас. Воспаление сетчатки, которое оставляет характерные «возбужденные» поражения, делает этот диагноз даже более важным, чем грануляционное воспаление в переднем сегменте глаза. Сотрудничество ревматолога и офтальмолога как в диагностике, так и в лечении (эта тема в конце статьи) пациента имеет важное значение. Иногда увеит предшествует типичным легочным изменениям. Основным методом диагностики, который мы используем, является рентгенологическая картина легких. Тем не менее, мы можем обнаружить только прогрессирующее заболевание таким образом. В Германии проводится томография средостения (оптимально в спиральной технике). Здесь сложно не спросить о стоимости диагностики увеита. Хотя наши западные коллеги регулярно выполняют целый ряд лабораторных тестов, а иногда и наглядных, в других странах экономия ограничивает доступ к дорогостоящим диагностическим процедурам. И это не только для развивающихся стран. Возможно, хорошим стандартом является как минимум исключение сифилиса и боррелиоза у всех пациентов как причина увеита. Тем более что оба заболевания могут вызвать ряд необычных изменений как в передней, так и в задней части.

лимфом

Когда увеит возникает необычно, особенно когда он появляется впервые после 50-го года жизни, мы должны исключить причину рака. Таким образом, мы избежим серьезной ошибки для пациента, которая может отложить лечение основного заболевания. Поскольку лимфомы являются раком иммунной системы, мы получаем, по крайней мере, частичную ремиссию, используя стероиды, и, следовательно, основную группу лекарств при увеите. Временное улучшение, к сожалению, подтверждается ошибочной верой в обоснованность такого терапевтического лечения. Несколько исследований, которые мы можем легко выполнить, уменьшат риск надзора: анализ крови с мазком (неавтоматически!), Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), концентрация бета-2-микроглобулина , электрофорез сывороточных белков реже будут использоваться. Часто активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которая является стандартной в диагностике саркоидоза (50-80% пациентов характеризуются повышением АПФ), также повышена при лимфомах. Из визуализирующих тестов стоит выполнить МРТ центральной нервной системы , поскольку церебральное расположение лимфом часто сопровождает воспаление сосудистой системы на этом фоне. Окончательное подтверждение является результатом гистопатологического исследования. В этом случае в отдельных диагностических случаях диагностическая витрэктомия может рассматриваться по плоской части цилиарного тела. Ранее вам необходимо общаться с гистопатологом и микробиологом, потому что такое небольшое количество материала часто является сложной задачей. Тем более, что вероятность получения надежного результата путем «разведения» стекловидного тела не должна уменьшаться - витрэктомия с получением около 2 мл стекловидного тела (1 мл для гистологического исследования, 1 мл для микробиологических тестов, включая ПЦР) должна начинаться с самого начала с давая воздух, а не жидкость.

дети

Вероятно, все мы довольно часто встречаемся с осложненными случаями увеита на фоне ювенильного артрита. Офтальмолог сталкивается с непростой дилеммой для этих маленьких пациентов. Как вылечить увеит и избежать рецидивов, не вызывая значительных побочных эффектов? Несомненно, использование стероидов не избежать. К сожалению, местного применения редко бывает достаточно, болезнь все-таки генерализована. С другой стороны, оральные стероиды при длительном применении в эффективных дозах, то есть не в самых маленьких, неприемлемы: часто тяжелый диабет, остеопороз, постоянная задержка роста, изменения в психике ребенка, ожирение, характерное для синдрома Кушинга . Поэтому их следует применять только в острой фазе заболевания, обычно не более 3 месяцев, и одновременно начинать иммуносупрессию с применением других лекарств. Это поле для сотрудничества с детским ревматологом. Наиболее изученным, безопасным и регулярно применяемым лекарственным средством является метотрексат, назначаемый один раз в неделю в дозе, зависящей от массы тела - обычно 10 мг / неделю для детей младшего возраста и 15 мг / неделю для детей старшего возраста (как у взрослых) при тщательном педиатрическом наблюдении. Низкий онкогенный потенциал и значительно менее выраженные побочные эффекты и удобство использования составляют хорошую переносимость лечения. Дети переносят многие иммунодепрессанты, в том числе ингибиторы ФНО , хотя данные о более длительном лечении отсутствуют. Исключением является циклоспорин , которого, безусловно, следует избегать - явная гипертрофия десен у большинства детей и пристрастие к длительному раку слишком высока для эффективности.

Конечно, местное лечение должно проводиться так же, как у взрослых - острое воспаление следует начинать со стероида в виде капель не реже одного раза в час, а мидриатиков короткого действия вводить очень часто (атропин при длительном применении может вызывать периферические спайки). И постепенно уменьшайте дозу, обычно в течение нескольких месяцев. Любой ценой следует избегать спаек, которые даже в большей степени, чем лечение стероидами, способствуют развитию катаракты. Это стандарт. А что нового в лечении увеита?

лечение

На протяжении многих лет были опубликованы работы, авторы которых используют все доступные иммунодепрессанты в офтальмологии. В Польше мы не стремимся к этому охотно, в основном из-за небольшого личного опыта и отсутствия однозначных руководящих принципов. Между тем, терапевтические эффекты, которые могут быть достигнуты с их помощью, могут быть впечатляющими. Если мы позаботимся о том, чтобы не активировать скрытую инфекцию, например туберкулез, польза для пациента может быть большой. Сокращение или полное прекращение приема стероидов с превосходным контролем над заболеванием стоят очень дорого. В нашей стране нет проблем с доступом к азатиоприну , циклоспорину или микофенолату , которые используются в стандартных дозах. Показанием является в первую очередь воспаление заднего и среднего сосудистого сегмента на аутоиммунном фоне. Если этого недостаточно, вы также можете использовать ингибиторы ФНО (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб), но их доступность очень ограничена. Стоимость лечения однозначно превышает возможности среднего пациента (выше, чем лечение мокрой AMD Lucentis). Тем не менее, даже очень серьезное воспаление, например, болезнь Бехчета или некротический склерит, можно полностью контролировать с их использованием. Будем надеяться, что вскоре мы увидим снижение цен и возмещение расходов НФЗ. Хотя трудно быть оптимистичным, учитывая недавнее министерское поражение AMD от рака почки. Кроме того, в Германии это также отличается с возвратом - это зависит от федерального государства и больничных касс.

Возможно, будет проще покрыть расходы на интерферон альфа (подкожное) лечение макулярного отека на воспалительном фоне. Клинические испытания ведутся, и результаты превосходны. Устойчивый отек желтого пятна, например, у пациентов с парс-планитом, проходит в течение нескольких дней. Впрочем, давайте дождемся публикации окончательных результатов.

суммирование

Ограниченные финансовые ресурсы в течение длительного времени не позволят нам в полной мере применять действующие в Западной Европе стандарты к такой требовательной группе пациентов, как, несомненно, пациенты с увеитом. Тем не менее, более тщательная диагностика и более агрессивное лечение, включая иммунодепрессанты, находятся в пределах нашей досягаемости. Также придет время для более дорогих лекарств и более широкой исследовательской группы. Но это вопрос экономического развития ...

Офтальмологический обзор 2010, № 1 (33), с. 4-5.