1. инфекционная аллергия
2. Инфекция как фактор формирования аллергического заболевания
3. Инфекция как триггер обострения и патогенетический фактор аллергического заболевания
4. Лечение вирусной инфекции у пациентов с аллергическими заболеваниями

Последние несколько десятилетий наблюдается стремительный рост частоты вирусных инфекций, их тяжелее клиника с резистентностью и торпиднистю к проводимой терапии. Общепризнанным является и неуклонное увеличение заболеваемости аллергией. Соответственно в клинической практике сочетание инфекционной и аллергической патологии у одного пациента - не редкость. И это не просто сумма двух недугов, а более сложный процесс взаимодействия и взаимовлияния. По последним данным экспертов, не только инфекционные агенты могут выполнять роль причинно-значимого аллергена, но и инфекция способна формировать аллергическое заболевание в склонной к этому человеку.

инфекционная аллергия

Аллергию могут вызывать самые разные инфекционные факторы: вирусы, бактерии, микромицет (плесневые и дрожжевые грибы). Кое-где инфекция - единственный фактор сенсибилизации: причинно-значимый аллерген и источник аллергического заболевания. При полисенсибилизации, например, инфекционные аллергены могут быть одним из многих этиологических факторов. Так, при сезонном аллергическом рините сенсибилизация к пыльцевых аллергенов может сочетаться с аллергией к плесневым грибам (Alternaria, Cladosporium), споры которых появляются в воздухе ранней весной.

У больных атопическим дерматитом патогенная и условно-патогенная микрофлора - одна из постоянных звеньев патогенеза. Основное значение имеют Staphylococcus aureus, Malassezia furfur (Pityrosporum ovale, P. orbiculare), Trichophyton, Candida. Такая инфекция не столько приводит к «вторичное инфицирование», сколько сама является важным фактором поддержания аллергического воспаления кожи как краситель и суперантиген. Атопическая ответ на стафилококки обусловлена ​​продукцией иммуноглобулинов класса Е (IgE) к белковых компонентов их структуры и одновременно к токсинам.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) имеет особое значение в изменении барьерной проницаемости дыхательных путей. В связи с этим при формировании респираторной сенсибилизации вирусная инфекция может играть одну из основных ролей.

У некоторых больных отмечено совпадение перенесенной в раннем детском возрасте респираторной инфекции и дебюта развития сенсибилизации к аэроаллергенов. Аллергия в таких случаях обычно развивается через 1-2 месяца после перенесенной ОРВИ. У пациентов с уже имеющейся аллергией сочетание вирусной инфекции и контакта с причинно-значимым аллергеном приводит к повышению уровня сенсибилизации к этому аллергену. Но при бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях респираторная вирусная инфекция сама может выполнять роль аллергена. У пациентов с атопией при ОРВИ обнаруживают вирус-специфические IgE, повышение уровня общего IgE (он растет в атопиков и остается нормальным у остальных больных), усиление как немедленной, так и поздней фазы аллергической реакции. Причем уровень специфических IgE коррелирует с вероятностью повторения эпизодов свистящих хрипов. Вирусная инфекция у аллергиков вызывает воспаление слизистой оболочки бронхов, сохраняется после клинического выздоровления. Обнаружена способность риновирусов и респираторно-синцитиальный инфекций активировать эозинофилы, а также увеличивать уровень лейкотриена С4 в назальном секрете больных бронхиальной астмой.

Инфекция как фактор формирования аллергического заболевания

К наиболее распространенным социально значимых вирусных инфекций относятся грипп, ОРВИ и герпесвирусная инфекция. Формирование бронхиальной астмы в детском возрасте является многофакторным процессом, включающим генетическую предрасположенность и влияние факторов окружающей среды в критические моменты периода развития ребенка. Перенесена в первые три года жизни респираторная вирусная инфекция (респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы и особенно их сочетание), сопровождавшаяся свистящим дыханием, повышает риск развития детской бронхиальной астмы в дальнейшем. Установлено, что дети, рожденные от родителей с аллергией, за 1-2 месяца до дебюта аллергического заболевания перенесли инфекцию верхних дыхательных путей. В тех случаях, когда бронхиальная астма дебютирует после респираторной вирусной инфекции, можно выделить следующие дополнительные благоприятные факторы: курение матери, наличие у нее бронхиальной астмы, повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови. Самый высокий риск развития детской бронхиальной астмы наблюдается при сочетании атопии с синдромом свистящего дыхания вследствие ОРВИ. Частые и тяжелые респираторные инфекции в детстве увеличивают риск развития бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ) во взрослом возрасте.

Сочетание курения и перенесенной в детстве респираторно-синцитиальной инфекции еще больше повышает риск развития бронхиальной астмы. Исследования с включением 1246 детей, случайно выбранных в момент рождения, с последующим анализом их здоровья в 22, 26, 29 и 34 года жизни показало, что курение значительно увеличивает (р = 0,003) вероятность развития бронхиальной астмы у людей с вирусологически подтвержденной респираторно -синцитиальною инфекцией, перенесенной в течение первых трех лет жизни. В то же время сведения о способности вируса Эпштейна-Барр запускать синтез IgE и формировать бронхиальной астмой противоречивы.

Некоторые авторы отмечают, что нарушения барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей и кишечника вследствие вирусного инфицирования создает условия для развития сенсибилизации.

По мнению известного патофизиолога профессора В. И. Пицкого, «роль вирусной и особенно респираторно-синцитиальной инфекции в раннем детском возрасте, пожалуй, сводится к« отбора »и подготовки к развитию бронхиальной астмы у тех детей, у которых генетически детерминирована гиперреактивность бронхов ... если не найдется подходящего причинно-значимого фактора или благоприятных условий для реализации его действия, то имеется гиперреактивность существовать без перехода в бронхиальную астму ».

Инфекция как триггер обострения и патогенетический фактор аллергического заболевания

Пациенты с аллергией чаще болеют респираторными вирусными инфекциями. На фоне инфекции аллергические заболевания приобретают клинических и иммунологических особенностей и в целом протекают тяжелее. В некоторых случаях вторичная инфекция может определять результат аллергии. Так, прогноз при синдроме Лайелла (тяжелом иммуноаллергическая заболевании) зависит от вторичной инфекции. Соответственно, противоинфекционной терапии улучшает течение и прогноз аллергического заболевания, уменьшая его тяжесть, количество обострений, а также частоту возникновения.

Особое значение при аллергопатологией имеют респираторные вирусы. ОРВИ в 9 случаях из 10 - причина обострения любой формы бронхиальной астмы. Наиболее значимыми являются риновирусы и респираторно-синцитиальный вирус. Поражая эпителий респираторного тракта, вирусы подавляют его активность, функцию клиренса мукоцилиарного аппарата, макрофагов и Т-лимфоцитов. Нейраминидаза вируса гриппа, модифицируя поверхностные гликопротеины клеток, способствует адгезии бактерий и развития вторичной бактериальной инфекции.

У больных бронхиальной астмой роль вирусной инфекции определяется не только усилением воспаления дыхательных путей, но и повышением их реактивности. Гиперреактивность бронхов - обязательный компонент бронхиальной астмы. На фоне вирусной инфекции реактивность бронхов растет у всех людей. Однако при бронхиальной астме гиперреактивность существует изначально, поэтому дополнительное влияние вируса приводит к обострению болезни. При этом вирусиндуцированный гиперреактивность бронхов персистирует у пациентов с атопическим заболеваниями значительно дольше, чем у здоровых людей. Под влиянием вируса происходит нарушение нейрорегуляторных механизмов.

В последние годы вирусиндуцированный бронхиальной астмой принято выделять как особый фенотип заболевания. В обзоре, посвященном механизмам обострения вирусиндуцированный бронхиальной астмы, эксперты Европейского респираторного общества выделили наиболее значимые факторы:

• генетические особенности, детерминирующих восприимчивость организма к тяжелым вирусным инфекциям;
• нарушение врожденной и адаптивной иммунного ответа на вирусную инфекцию.

Вирусная инфекция теоретически может как активировать, так и подавлять иммунную систему. Повреждения цилиндрического мерцательного эпителия и ухудшение мукоцилиарного облегчает доступ антигенов к подслизистого слоя дыхательных путей. Больные бронхиальной астмой, как правило, тяжелее переносят ОРВИ по сравнению со здоровыми людьми из-за снижения противовирусной иммунного ответа. Существует связь между атопическим фенотипу заболевания и снижением противовирусного иммунитета. В атопиков нарушен синтез интерферонов (ИФН-α, -β, -λ), что коррелирует со степенью выраженности симптомов астмы, снижением легочной функции и маркерами воспаления. В ответ на экспозицию вируса гриппа дендритные клетки у пациентов с атопической бронхиальной астмой снижают продукцию ИФН-α. То же происходит в мононуклеарных клетках периферической крови больных астмой, инфицированных респираторно-синцитиальный вирусом ex vivo. При риновирусной инфекции у них наблюдается пониженный уровень секреции ИФН-λ в бронхоальвеолярном лаваже и клетках респираторного эпителия. Под влиянием риновирусов происходит также увеличение экспрессии молекул адгезии и изменение активности ICAM-1 (молекулы клеточной адгезии 1-го типа).

Кроме того, у пациентов с атопией нарушена регуляция Toll-подобных рецепторов (TLR3, TLR7, TLR8, TLR9), которые распознают РНК респираторных вирусов и стимулируют продукцию интерферонов. Наблюдается также угнетение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов с блокадой внутриклеточных бактерицидных процессов. Все это приводит к активации бактериальной микрофлоры и возникновения микст-инфекции.

Одним из последствий снижения противовирусной защиты является персистенция вируса в дыхательных путях. Более чем у 40% детей 4-12 лет, больных астмой, через 8 недель после ОРВИ сохраняется РНК риновирус. Поэтому приступы удушья протекают в них тяжелее.

Многие вирусных болезней является следствием влияния экзогенных вирусов. Однако в некоторых случаях заболевание возникает из-за реактивации эндогенных вирусов, скрытых в специфических клетках организма: так могут развиваться патологии, вызванные Herpes simplex и Herpes zoster, некоторыми типами цитомегаловирус, паповавирусов JC или ВК (прогрессирующая мультифокальная лейкозенцефалопатия).

Интересные данные получены о взаимодействии H. zoster и бронхиальной астмы. В США проведено популяционные исследования типа «случай-контроль»: под наблюдением находилось 1113 человек, в том числе 371 больной с опоясывающим герпесом и 742 человека из группы контроля. В 23% пациентов с опоясывающим герпесом в анамнезе выявлено бронхиальной астмой, тогда как в группе контроля таких было только 15%. Ковариантный анализ показал наличие достоверной связи между двумя видами патологии: у больных бронхиальной астмой герпетическая инфекция встречается чаще.

Лечение вирусной инфекции у пациентов с аллергическими заболеваниями

В случае возникновения респираторной вирусной инфекции у больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом лечение должно происходить по двум направлениям:

1. терапия аллергического заболевания согласно стандартам и клинических рекомендаций;
2. лечение вирусной инфекции.

Тактика ведения больных аллергическими заболеваниями при ОРВИ должен предусматривать патогенетический подход, комплексность и этапность.

Лечение вирусиндуцированный бронхиальной астмы - достаточно сложная задача. Обычно идентифицировать возбудителя не удается, а лекарственные средства с прямым противовирусным действием активны в отношении узкого спектра вирусов (в основном, гриппа и герпеса). Необходимо также иметь в виду, что даже адекватная базисная терапия бронхиальной астмы не всегда защищает пациента от вирусиндуцированный обострения. В Клиническом руководстве по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей, разработанном Рабочей группой Европейского респираторного общества в сотрудничестве с Европейским обществом по клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID), указано, что не существует доказательств эффективности регулярного употребления любых препаратов с целью предотвращения возникновению эпизодов вирусной бронхообструкции. Кроме того, следует учитывать, как было сказано выше, большую вероятность присоединения вторичной бактериальной инфекции. Комитет по оценке рисков в сфере фармаконадзора (PRAC) Европейской медицинской ассоциации опубликовал данные аналитического обзора, посвященного риска развития пневмонии у больных ХОБЛ на фоне терапии ингаляционными ГКС (ИГКС). Эксперты PRAC пришли к выводу: у больных ХОБЛ, получающих лечение ИГКС, этот риск повышен (обзор был выполнен по указанию Европейской комиссии от 7 мая 2015 года) .Это касается и больных бронхиальной астмой с ХОБЛ: в последний обновленной версии (2016 ) Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) указано, что лечение таких пациентов ИГКС нужно проводить с учетом «риска возникновения побочных эффектов, включая пневмонию». Но и при «чистой» астме (без ХОБЛ) на фоне терапии ИГКС риск пневмонии и инфекций нижних дыхательных путей.

Ко всему сказанному следует добавить, что на фоне ОРВИ снижается эффективность действия основных Бронходилатационный средств - β2-агонистов. Это происходит, скорее всего, через развитие десенситизации β2-адренорецепторов, спровоцированной респираторной вирусной инфекцией. Возможно, дополнительную роль играет гиперпродукция слизи, что затрудняет контакт лекарственного средства с соответствующим адренорецептором.

Медикаментозное лечение вирусной инфекции может быть этиотропным (противовирусная терапия), симптоматическим (антипиретики, муколитики, бронхолитики и т.п.) и профилактическим (вакцинация, иммуномодуляторы). Противовирусная медикаментозная терапия предусматривает применение специфических и неспецифических методов. К специфическим относятся вакцинация, введение иммуноглобулинов, специфическая адаптивная клеточная иммунотерапия и др. Одним из основных методов неспецифической коррекции дисфункции иммунной системы является иммуномодулирующая терапия. Вопрос о необходимости противовирусного лечения решается индивидуально. Даже при гриппе противовирусная терапия не является обязательной. Согласно международным рекомендациям, с типичным нетяжелым течением гриппа в большинстве случаев для облегчения таких проявлений, как боль и лихорадка, достаточно будет лишь симптоматической терапии без применения противовирусных средств. Однако у больных с респираторной аллергией такая терапия часто оправдана. Применение противовирусных средств в ранние сроки вирусной инфекции предотвращает тяжелых форм заболевания, уменьшению частоты осложнений и госпитализаций, а также передачи возбудителя. Употребляемыми являются такие противовирусные препараты: ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа (озельтамивир и занамивир), ингибиторы М2-белка (амантадин и ремантадин), ингибиторы олигомеризации NP-белка вируса гриппа (рибавирин).

Рибавирин - синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием - обладает широким спектром активности против ДНК и РНК различных вирусов, но имеет ограничения по применению в связи с высокой токсичностью. Инозин пранобекс также относится к противовирусных препаратов - сочетает непосредственный противовирусный эффект и иммуномодулирующее действие. Для лечения герпетической инфекции используют ацикловир, валацикловир, фамцикловир. Относительный недостаток прямых противовирусных средств - ограниченная эффективность (только в случае назначения в первые 24 часа), высокую стоимость курса лечения и риск побочных эффектов, развитие устойчивости вируса (достоверно выявлено в амантадина и ремантадина), ограничение применения в некоторых категорий пациентов, в том числе у беременных .

К противовирусным средствам относятся также интерфероны и их индукторы. Учитывая снижение продукции интерферонов при развитии ОРВИ у больных с атопией и вирусиндуцированный астмой, подобная терапия является патогенетически обоснованной. Сейчас доступны рекомбинантные альфа-2b-интерфероны и комбинированные препараты. Считается, что индукторы интерферона имеют преимущество перед собственно интерферонами: синтез вещества в случае введения индукторов сбалансированный и физиологический, что делает невозможным развитие побочных эффектов, которые наблюдаются при передозировке интерферона; индукторы не обладают антигенностью, они обусловливают пролонгированное продукцию эндогенного интерферона в физиологических дозах и имеют низкую токсичность.

Известно, что антибиотики не влияют на вирусную инфекцию. Однако они могут быть использованы в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции (гайморита, бронхита, пневмонии, обострения тонзиллита, пиодермии и т.п.). А, как было отмечено выше, для подобного развития событий у больных аллергией есть все предпосылки.

Подготовила Татьяна Приходько, «ВЗ», по материалам rmj.ru

Если вы заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl + Enter.

Похожие

Комментарии