Авторы: Витольд Пшялковский, Яцек Мрукович
Дата пересмотра: 6 августа 2018 г.
Дата проверки: 6 августа 2018 г.
показания
1. Диагностика:
1) подозрение на инфекцию ЦНС, особенно менингит (основные показания)
2) ЦНС аутоиммунное заболевание
3) нарушение обмена веществ ЦНС, особенно лейкодистрофия
4) некоторые невропатии
5) подозрение на субарахноидальное кровоизлияние у пациента, у которого КТ не подтвердила кровотечение
6) другие заболевания ЦНС, когда исследование спинномозговой жидкости может помочь в диагностике, например, раковый менингит
7) необходимость точного затенения агента.
2. Исцеление:
1) интратекальное введение лекарств: антибиотики из-за инфекции ЦНС, цитостатики из-за злокачественной опухоли ЦНС, анестетики
2) временное удаление определенного количества ПМР для понижения его давления (например, при гидроцефалии).
Противопоказания
1. Абсолют: отек или опухоль головного мозга (особенно в задней части черепа).
2. Относительно: инфекция кожи и тканей вокруг планируемой пункции, пороки развития позвоночника и спинного мозга (например, дисграфия), нарушения свертываемости крови (INR> 1,5 или APTT> 2 × ggn или количество тромбоцитов <50000 / мкл); подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (в этом случае первое КТ головы).
осложнения
1. Позитивный синдром
1) головная боль - обычно слабая, появляется через 24-48 часов после пункции, обычно в лобной или затылочной области; усиливается в вертикальном положении и уменьшается в лежачем положении; может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, звоном в ушах, нарушениями зрения и менингитом; он исчезает самопроизвольно в течение 24 часов (иногда через несколько недель). Профилактика: использование атравматичной иглы, прокалывание более тонкой иглой (например, 22 G вместо 18 G), направление кончика режущей иглы боковым срезом в боковом направлении позвоночника (так, чтобы твердые волокна не разрезались, а только отделялись). Длительное лежание после прокола не предотвращает головную боль. Лечение: постельный режим, обезболивающие после ( парацетамол , парацетамол с кофеин опиоиды; не используйте NSLPZ и препараты, замедляющие тромбоциты)
2) боль в спине в месте прокола
3) боль в корне - чаще всего она распространяется на нижние конечности; если это произошло во время введения иглы, это указывает на раздражение нервного корешка (тогда нужно вывести иглу и изменить направление прокола).
2. Другое (редко): парапарез (из-за эпидуральной гематомы, обычно у пациентов, которые принимали антикоагулянты незадолго до или после пункции); инвагинация миндалины мозжечка в затылочную апертуру (у пациентов с отеком мозга, опухолью или обширным субарахноидальным кровоизлиянием, приводящим к смерти); субарахноидальное и субдуральное кровоизлияние; повреждение связок позвоночника или надкостницы; острое гнойное воспаление позвонков; абсцесс; эпидермоидная опухоль.
Подготовка пациента
1. Получить информированное согласие пациента, если он в сознании.
2. Оцените количество тромбоцитов, INR, APTT, исправьте их в случае нарушений; если вы принимаете антикоагулянты, оставьте их → Tab. 2.34-7 ,
3. Исключить повышенное внутричерепное давление (отек головного мозга или опухоль) на основании исследования глазного дна (отек зрительного нерва и застойного диска) или КТ, которое следует проводить при: иммунодефиците, анамнезе ЦНС, недавнем приступе (судороги) , отек зрительного диска или застойный диск, нарушения сознания, неврологические очаговые симптомы.
4. Положите пациента на бок, близко к краю операционного стола, спиной к себе; нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени подтянуты к животу; голова максимально согнута к коленям ( Рис. 24.13-1 ), избегайте чрезмерного изгиба позвоночника, чтобы он находился в одной плоскости по всей длине; линия спины и плеч в плоскости, перпендикулярной земле.
Место прокола
Межпозвонковое пространство, предпочтительно между остистыми отростками L4 и L5 или L3 и L4, не выше, чем между L2 и L3, по средней линии, проходящей через вершины остистых отростков позвонков, или немного латерально от нее. Линия, соединяющая самые высокие точки гребня бедра, пересекает позвоночник на уровне отростка позвонка L4 ( Рис. 24.13-1 ).
оборудование
1. Оборудование для подготовки рабочего поля → Глава 24,2 и, возможно, для анестезии → Глава 24,3 ,
2. Одноразовая стерильная игла с оправкой 22 G или 20 G, обычно длиной 8,75 см (из-за более низкого риска послеоперационной головной боли рекомендуется использовать более новую атравматическую, например, типа Sprotte или Whitacre, а не традиционную, например, Квинке). Вы также можете использовать иглы с меньшим диаметром, введенные через более короткую иглу с большим диаметром (так называемая направляющая).
3. Устройство для измерения давления спинномозговой жидкости.
4. Стерильные пробирки.
техника
1. Подготовьте рабочее поле → Глава 24,2 , При необходимости обезболить кожу и подкожную клетчатку, например, кремом ЭСМА или случайно с 1% раствором лидокаин → Глава 24,3 (ненужно для людей без сознания).
2. Медленно вставьте иглу с помощью стилета, наклонив ее в направлении пупка. Наклонный скос лезвия режущей иглы направлен вверх (в сторону позвоночника). Пирсинг желтой связки и твердой мозговой оболочки ощущается как преодоление сопротивления, которое сопровождается «щелчком» (у взрослых внутрисуточное пространство на глубине 4-7 см). После преодоления сопротивления твердой мозговой оболочки удалите стилет; Капли PMR должны начать вытекать из иглы. Если пациент в сознании, скажите ему, чтобы он немного ослабил нижние конечности (он уменьшил сгибание в тазобедренных суставах). Если PMR не протекает, вставьте стилет и слегка выдвиньте иглу вперед или поверните ее на 90 °, затем снова удалите стилет. Не используйте сильную силу, чтобы преодолеть сопротивление иглы. Причиной не получения ПМР может быть прохождение иглы за пределы субарахноидального пространства. Кровавая жидкость может указывать на порез в вене в позвоночном канале во время пункции; затем через некоторое время PMR часто очищается, но если этого не происходит, проколите на одну пробелку выше.
3. Для точного измерения (не всегда необходимо), держа иглу в одной руке, подключите прибор для измерения давления PMR к другой (обычно это 7-15 [<20] см H 2 O, это обычно соответствует оттоку PMR со скоростью 20-60 капель). / результат измерения достоверен, если пациент ложится и максимально расслаблен).
4. После измерения давления перенесите ПМР в несколько стерильных пробирок для необходимых анализов (обычно 3-5 мл, после исключения отека головного мозга, максимум 40 мл).
5. После получения PMR вставьте стилет в иглу, удалите иглу и нанесите стерильную повязку на кожу.
После операции
Пациент должен находиться в ровном положении в течение ~ 1 часа.
ТАБЛИЦЫ И ЦИФРЫ верхняя часть страницы
Рисунок 24.13-1. Правильное позиционирование пациента во время люмбальной пункции и определение межпозвонкового пространства L4 / L5
Таблица 2.34-8. Стратификация риска венозных или артериальных тромбоэмболических осложнений у пациентов с хронической ВКА
Показания к лечению ВКА
Расчетный риск тромбоэмболического осложнения
маленький
среда
большой
механический сердечный клапан
Двустворчатый механический протез аортального клапана без дополнительных факторов риска инсульта
двусторонний механический протез клапана аорты и один из следующих факторов риска: мерцательная аритмия, предыдущий инсульт или ТИА, гипертония, диабет, застойная сердечная недостаточность, возраст> 75 лет
- механический протез митрального клапана
- механический протез аортального клапана старого типа (шариковый, револьверный)
- инсульт или ТИА за последние 6 месяцев
мерцательная аритмия
1-4 балла по шкале CHA 2DS 2-VASc без инсульта, ТИА или эпизода периферической эмболии
5-6 баллов CHA 2DS 2-VASc или предыдущий инсульт, TIA или эпизод периферической эмболии до> 3 месяцев
- 7-9 баллов по шкале CHA 2DS 2-VASc
- инсульт, ТИА или эпизод периферической эмболии за последние 3 месяца
- ревматический порок сердца
ВТЭ
закончил единственный эпизод VTE> 12 месяцев назад, в настоящее время без других факторов риска для VTE
- эпизод ВТЭ в последние 3-12 месяцев или рецидив ВТЭ
- более легкие формы тромбофилии (например, гетерозиготные по мутации G20210A протромбина или фактора V Лейден)
- злокачественная опухоль (лечение в последние 6 месяцев или на этапе паллиативного лечения)
- эпизод ВТЭ за последние 3 месяца
- тяжелая форма тромбофилии (например, дефицит антитромбина, белок С или белок S, антифосфолипидный синдром или сосуществование нескольких расстройств)
и критерии → Tab. 2.6-6
ТИА - транзиторная ишемия головного мозга, ВТЭ - венозная тромбоэмболия
Добавление комментариев только зарегистрированным людям, профессионально связанным с здравоохранением и уполномоченным выдавать рецепты, или лицам, продающим лекарственные средства, и студентам-медикам.
